Charlotte Lundén har skrivit ett referat från föreläsningen som hölls av Steven Hayes som besökte Stockholm igår fredag. Tack Lotta för referatet! Håll till godo alla som inte kunde komma till Stockholm.

Steven Hayes, som presenterades som ”the father of acceptance and commitment therapy”, höll en välbesökt föreläsning på institutionen på klinisk neurovetenskap på Karolinska sjukhuset i sthlm. Hayes är på svensk mark för att opponera på Rikard Wicksells avhandling ”exposure and Acceptance in patients with Chronic debilitating pain” och höll i samband med detta en föreläsning om ACT. Här följer ett referat. För att se powerpointen finns den i sin helhet på www.contextualpsychology.org

Trogen arbetssättet i ACT körde Hayes en hel del metaforer, en som följde med hela vägen likande ACT och forskningsprocessen vid en sköldpadda. En sköldpadda rör sig sakta men säkert, kommer framåt, väl grundat i marken. Med detta gissar jag att Hayes ville betona vikten av förankring i grundforskning för att utveckla teorin och de kliniska implikationerna av dessa. En induktiv ansats, nerifrån och upp, utifrån labbforskning mer än uppifrån ned (utfall i klinik).

Hayes inledde med att kritisera KBT som han menar har trillat av spåret från de ursprungliga empiriska ansatserna med grund i inlärningsprinciper i labbet, till att utvecklas till en blandning av olika teoretiska och vetenskapliga utgångspunkter. Dessa har i sin tur vuxit till olika behandlingsprogram med massor med olika komponenter. Programmen har i kliniken visat sig ge goda utfall, dock menar Hayes att detta är problematiskt ur forskningssynpunkt och i förlängningen kliniken då det försvårar analysen om vad det är som ger effekt och därmed utveckling och förfining av metoderna och komponenterna. Det blir som ett soppa där man inte längre vet vad det är som är vad och gör att det smakar bra. Speciellt kritiserar Hayes avsteget från grundforskning i den kognitiva terapin, där han menar att det visserligen ger bra resultat ibland, men inte stämmer överens med den teoretiska modellen. Det verkar fungera ibland, men vi vet inte vilka de verksamma mekanismerna är tolkar jag Hayes. Hayes ber teatraliskt till gudarna att han ska ha styrka att omvärdera teorin i ACT om det visar sig att teorin och hypoteserna om verksamma mekanismer inte stämmer med utfallet. Hayes går vidare med att presentera alternativet; sin modell över ACT som grundad i kontextuell beteendevetenskap.  Han belyser åtta komponenter som han menar är viktiga för en teori och dess kliniska tillämpningar som han bygger upp sin föreläsning kring:

•    Vetenskapsfilosofi
•    Vetenskaplig bas: RFT
•    Klinisk modell: Hexaflexen
•    Identifikation av process
•    Identifikation av verksamma komponenter
•    Bred tillämpbarhet
•    Träning av behandlare
•    Nytta för samhället

Angående filosofi berättar Hayes om utgångspunkten i funktionell kontextualism med pragmatismen som sanningskriterium. D.v.s. att det som fungerar är sant. Då kan man ju fråga sig fungerar relativt vad, för att utvärdera något behöver du ett mått eller kriterium att utvärdera mot. Inom ACT blir det för patienten att utvärdera mot sina mål. Inom forskningen och behandlingen kan det bli att utvärdera mot målen om att kunna predicera och influera en organism som interagerar med dess kontext. Inom vetenskapsfilosofin menar Hayes vidare att det också  är viktigt att vara medveten om på vilken nivå du utför din analys utan att den blir alltför reducerad av att inte ta hänsyn till andra nivåer. Alla nivåer är viktiga i sig, men att de också kräver olika konceptualiseringar; på neuronivå, på organnivå, på individnivå, på gruppnivå och på samhällsnivå.

Angående vetenskaplig bas hänvisar Hayes till relational frame theory. Genomgång av detta finns inte plats för i detta referat, mer än en kortfattad beskrivning av detta som att språk och kognitioner baseras på förmågan att relatera händelser till varandra och därmed ändra dess funktion. De kliniska implikationerna av detta kan ses som att de gör det möjligt att uppleva inre händelser trots att de saknas i den yttre miljön. T.ex. smärta genom att tänka på en smärtsam händelse för länge sedan då du förlorade en närstående. Hayes menar att en inlärningseffekt av detta kan bli att du drar slutsatsen att du inte ska tänka på det smärtsamma eller ingå i nära relationer igen för att det är alltför smärtsamt. På lång sikt kan detta bli problematiskt. Mekanismerna som detta verkar genom menar Hayes är kognitiv fusion (att dina tankar är ihopklistrade med ditt beteende) och erfarenhetsmässigt undvikande (att du inte vill tillåta negativa inre erfarenheter som tankar och känslor). Dessa mekanismer menar Hayes är grunderna till mänsklig psykopatologi. Detta var bara en kort beskrivning, för mer utförlig förklaring se Hayes (99)

Som klinisk modell använder sig Hayes av hexaflexen. Här kommer han tillbaka till sköldpaddan igen, den skulle kunna likna en sköld med fyra ben och ett huvud och en svans. Denna menar Hayes är mer av en pedagogisk modell än strikt teorinära, även om han vill mena att den baseras på principer från RFT. Han gör en liknelse med ett operativsystem för Windows, där användaren inte ska behöva kunna C++ för att kunna använda datorn. Själv kan jag dock tycka att steget från RFT och hypoteser om psykopatologimekanismer om fusion och erfarenhetsmässigt undvikande till de 6 komponenterna i hexaflexen inte är helt självklart, när det t.ex. gäller självet som kontext. Här menar Hayes dock att det pågår forskning där självet som kontext som en form av deiktisk ram verkar korrelera till perspektivtagande (liknande theory of mind).

Identifikation av process:

Hayes menar på att för att kunna utveckla forskningen angående t.ex. vilka av komponenterna som är centrala, som ger effekt och kanske olika viktiga för olika problem, så är det viktigt att utveckla processmått för de olika komponenterna. Hayes menar att dismantlingstudier, som inte bara undersöker att det ger resultat, utan vad det är som ger resultat, vanligtvis kommer sent i forskningen och saknas eller att de ignoreras om det visar sig att det är ngt annat som ger resultat än vad man antar i den underliggande teorin. Det är här Hayes blir teatralisk och understryker vikten av att i så fall ändra teorin och gå tillbaka till grundforskning och att han hoppas att han kommer att göra det om det visar sig att det är andra processer som verkar i ACT än de han tror. Här kritiserar Hayes den kognitiva terapin för att dismantlingstudier visar på att den kognitiva komponenten inte tillför något extra vid depression jämfört med modellen för beteendeaktivering. (har tyvärr inte reffen här)

Hayes menar också att det är viktigt att identifiera mediatorna, d.v.s. vad är det som underlättar processerna. Här hänger jag inte riktigt med, men uppfattar att Hayes menar att det verkar vara andra processer som medierar utfall i ACT jämfört med i KBT och refererar till åtta studier på processmått i ACT som jag tyvärr inte hann skriva ned.

Bredd: här visar Hayes på ACT-studier med goda resultat inom en rad områden, ännu bättre resultat vid uppföljningar av längre tid, det verkar som att det tar ett tag för ACT att landa. Precis som med sköldpaddan som Hayes inleder med väljer han att avsluta med orden; ”like a turtle, slow and steady”. Det kan nog behövas lite tid att smälta, Hayes har en förmåga att vrida ut och in på min hjärna och träna mig att stå ut med förvirring. Sammantaget var det en medryckande föreläsning där Hayes fick utlopp för retoriska grepp, kritik, förvirring, metaforer och en förklaringsmodell på grundnivå. Att se Hayes in aktion gav en extra dimension till att läsa hans böcker även om jag utifrån ett användarvänligt, pedagogiskt och pragmatiskt perspektiv gärna skulle se mindre förvirring och mer förklaring.