Ja, vad ska man säga? Psykologstudenter med mindre än 5p utb i KBT har tydligen adekvat kompetens men inte andra grupper med mer utb (5p)? Jag hoppas kbt-psykologerna kan komma med något bättre än det där. Det skulle då inte jag imponeras av som politiker. Grundlöst tyckande. För övrigt så sker just nu kbt-behandling av personer med mindre än 5p utb på Stockholms Universitet. Varför inte redovisa hur det går för de patienterna? Lider de men? Är det bortkastad tid? Eller, får de (gud förbjude!) reell hjälp? LGÖ (som för övrigt raljerat över hur onödigt det är med handledning) borde veta.

Men...hela artikeln måste ju vara ett för tidigt förstaaprilskämt!

"Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna."

Nähä...

@Tore. Det tycker jag beror på patienten och problematiken - varför jag tror att det krävs erfarna och välutbildade kliniker (förslagsvis psykologer med spec utb i KBT) för att avgöra nivån. jag vet dock att med de gängse måtten från evidensforskning och liknande så gav jag själv (och de andra studenterna på SU) hyfsat bra KBT redan innan vi läst 5p. Jag är ganska övertygad om att i de flesta fall så hade en mer erfaren och utbildad person gjort det bättre men jag tycker inte den nivån vi gav var värdelös. Inte heller menlig eller att den skulle ha skadat patienternas syn på KBT. Något som författarna (i läkartidningen) också går med på. Så varför skiljer de då på outbildade (i KBT) psykologstudenter och outbildade andra på det sättet?

Det ter sig mycket oseriöst i mina ögon. Den här gruppen (psykologstudenterna) har, de facto, inget annat än en titel (psykologkandidat) och en vald inriktning (KBT) som knyter dem till den intressegrupp författarna hör till. Allt prat om kompetens, utbildning, patientsäkerhet och legitimation blir väl tydligt just pseudoargument när de inkluderar studenterna i garantin?

Tyvärr har jag missat betala (eller vad skulle freud säga om det "misstaget"?) avgiften till BTF så jag kan inte fortsätta föra diskussionen där. Jag tycker det är djupt ohederligt av handledarna där att försöka bilda den kartell de tagit upp och vägra andra handledning när många av dem redan i dag ger handledning åt valda men jämförbara grupper (psykologstudenter). Hela debatten skriker ju JÄV!

Argumenten om kirurgerna är så dumma (man jf dålig KBT med dålig/livshotande kirurgi) att jag inte vet om jag ska skratta eller gråta. Än värre blir det i mina ögon när just de argumenten kommer från läkare. De om några borde väl veta skillnaden på att prata med folk och att skära i dem?

Det är klart att psykologstudenter ska få jobba! Och andra med! Den kritiken är väl den gamla vanliga (min käpphäst) oförmågan att stå på reell kompetens och att istället om och om igen tjata om den formella.

Jag skulle aldrig i livet välja en psykologkandidat före en leg.psykolog för min egen behandling om priset var jämförbart. Hur rädda är folk eg för konkurrens?

Vad tycker du själv Tore? För övrigt fastnr jag nu i grubblerier kring min egen oförmåga att joina KBTarna och gotta mig åt ingroupandet. :-(

Innan och innan. Hur mycket utb hade du när du faktiskt började? Jag tror att psykologer kommer att vara kvar men jag tror också att i vissa fall är en leg.psykolog overkill. Och i andra är det för lite.

Formell = reell? Ok, jag tror att du har en utmärkt utb och kompetens för att bedriva KBT men uppfyller du författarnas krav? (när du är leggad vill säga)

Sant, de ställde kanske inte upp några direkta krav. Snarare kritiserade de SKLs specifikation. Min tolkning av debattartikeln är att endast legitimerad personal med en steg-1 i KBTanses ha adekvat utb. Jag noterar att varken artikelförfattarna eller SKL nämner leg.psykoterapeuter. De saknar kanske inte formell/reell kompetens eller legitimation men de saknar väl en fackförening?

såklart... (ang psykoterapeut) min auktoritetsfobi förblindar mig.

Martin: Jag skulle gärna se att du någon gång är lite mer nyanserad än dina ryggmärgsreaktioner på proffesionssnacket, det börjar faktiskt bli lite tröttsamt. Inte för att jag tycker det är fel med en kritisk röst som får en att tänka till, men allt är väl bäst i lagom doser och hela den biten.

Ett argument jag kan tänka mig för att inkludera psykologstudenter är att vi ändå "ger oss på" klienter när vi lär oss, och om vi nu ändå redan gör det kan vi väl lika väl göra det på en riktig mottagning under en senior kollegas vakande öga.

Vilken KBT är det som åsyftas tro? Beteendeterapi, Kognitiv psykoterapi, Metakognitiv terapi, mindfulnessbaserad kognitiv terapi, ACT, mindfulnessbaserad stress reduktion (KBT?)...??

Rickard: touché! Antar att de menar rubbet. Varför inte ha en specialistutbildning i psykologisk behandling med inrikting KBT, med ett vetenskapligt arbete inriktad på en typ av KBT-intervention ex. DBT eller ACT?

Härlig replikväxling Tore och Martin - vilken duell! Får jag vara med?

Martin, vad man menar med evidensbaserad behandling är sådan behandling som prövats i vetenskapliga studier - inte att man själv tycker "bra" behandling är evidensbaserad. I dessa studier är det mycket sällsynt att behandlarna är annat än erfarna och erkänt kompetenta utövare, varpå man för att kunna säkerställa en så likartad betingelse som den forskningsmässiga, måste se till variabeln "utövarens utbildnings- och kompetensnivå" för att överhuvudtaget ska kunna påstå att man erbjuder en evidensbaserad behandling. Om man inte ser till denna variabel erbjuder man något annat - vilket skribenterna pekar på.

Sen ang. psykologkandidater och att erbjuda behandling under utbildning:

Man ploppar inte bara ut från universitetet med en fullfjädrad klinisk kompetens. För en sådan krävs klinisk erfarenhet i kombination med en gedigen kunskapsbas. Hur får vi kompetenta psykologer utan en sådan träning? Kanske begreppet Delay of Gratification får en viss innebörd i detta sammanhang.

@ Erik.

"Antar att de menar rubbet"

Häftigt!

Det finns alltså erforderlig effekt-evidens för de respektive uppräknade KBT-varianterna för de aktuella tillstånden i rehabgarantin? Kan det verkligen stämma?

I så fall borde det gå rätt snabbt att fylla de beryktade "KBT-luckorna"... Jag har fått intryck av att exempelvis mindfulnessbaserade KBT-varianter hypas rätt hårt just nu av bland annat sjuksköterskor - en yrkesgrupp som både är leggad och väldigt stor till antalet.

En annan rätt rationell variant vore att göra en RCT till på PDT för depression, eller tipsa SKL om Gerhard Anderssons (Cujipers et al. 2009) metaanalys på psykologisk behandling av depression...

"Although the subject has been debated and examined for more than 3 decades, it is still not clear whether all psychotherapies are equally efficacious. The authors conducted 7 meta-analyses (with a total of 53 studies) in which 7 major types of psychological treatment for mild to moderate adult depression (cognitive– behavior therapy, nondirective supportive treatment, behavioral activation treatment, psychodynamic treatment, problem-solving therapy, interpersonal psychotherapy, and social skills training) were directly compared with other psychological treatments. Each major type of treatment had been

examined in at least 5 randomized comparative trials. There was no indication that 1 of the treatments was more or less efficacious, with the exception of interpersonal psychotherapy (which was somewhat more efficacious) and nondirective supportive treatment (which was somewhat less efficacious than the other treatments). The drop-out rate was significantly higher in cognitive– behavior

therapy than in the other therapies, whereas it was significantly lower in problem-solving therapy. This study suggests that there are no large differences in efficacy between the major psychotherapies for mild to moderate depression."

Cuijpers et al. (2009). Psychotherapy for depression in adults: A metaanalysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 909-922.

Om det funkar med "vad som helst" ställer jag mig frågande till den upprörda tonen i brevet.

Finns det RCT-evidens för alla KBT-varianter när det gäller ångest, smärta, och depression?

@ Erik. Våra patienter sänkte sina nivåer på BDI/BAI och liknande samt gick från flera panikattacker/månad till noll etc. Jag gjorde en kvalitativ bedömning av deras förbättring också - jag tycker den verkar den rimlig. Ingen behandling kommer någonsin att bli evidensbaserad om man man menar att min specifika behandling med pat X ska studeras i en RCT.

Vidare, skan man vara riktigt petig så utgörs väl den mesta evidensen av behandling given av disputerade (ph.d, psy.d, dr clin psy etc) amerikanska och brittiska psykologer. Vill man hårddra det till att utbildningen är det avgörande har man väl inte mycket stöd för att svenska leg.psykologer ger effektiv behandling?

Men jag tycker inte att det är rimligt att bevisbördan är där. Flertalet skribenter här, på BTFs mailinglista och artikelförfattarna i LT vill begränsa andra människors möjligheter att sälja vård till behövande pat. Jag tycker att de borde visa på något substantiellt om man ska detta tyckande på allvar då de får allvarliga konsekvenser för många professionella och patienter.

@Molle. Om du gillar lagom så var lagom. Om mina inlägg tröttar ut dig så läs något annat.

Fair enough. Jag vet dock inte om det är visat att psykologstudenter kan göra bra saker, men jag tror att datan finns där och att SU kan plocka fram den när de har lust. Men hursomhelst så tänker jag om evidens som så att vi har just ett berg av evidens gjord av ph.ds som vi förlitar oss på när vi säger att något är evidensbaserat. Sen har vi en ganska liten hög med studier som visar att svenska leg.psykologer kan få samma resultat så vi drar slutsatsen att berget gäller även för KBT utförd av leg.psykologer. Rimligt. Om vi nu kan visa att psykologstudenter kan ge adekvat vård åt vissa patienter så är det rimligt att anta att även andra med lite utb skulle kunna göra det. Återstår att visa. Värt attt pröva! Bevisbördan kan inte ligga på arbetsterapeuter mm, vård är inte bara (men här är jag osäker) ett spel mellan olika yrkesgrupper utan det är också hjälp till behövande människor - något som det offentliga ska erbjuda. Det ligger alltså, menar jag, i allas intresse - förutom kbt-psykologerna - att studera och förhoppningsvis visa att 5p-terapeuter kan ge bra vård.

Om jag får tillåta mig en viss brist på nyans så håller jag inte direkt andan och väntar på att psykologer eller psykoterapeuter ska göra sådana studier.

Nej Tore. Jag är inte ivrig att säga att ph.d=5p. Jag är villig att leka med tanken på att 5pterapeuter kan göra någon nytta för någon patient - såpass att det kan vara ekonomiskt försvarbart att utbilda dem. Det är faktiskt ganska stor gradskillnad här.

Ja, Sveriges KBT-psykologer säger patientsäkerhet. Det sa också amerikanska läkare när de lobbade för att psykologer inte skulle få ta egna patienter. Det vore väl inte rimligt att hoppas på att de skulle skriva en debattartikel och påtala att deras makt och pengar var hotad?

@ Tore. Slutsatsen Andersson mfl drar i sin metaanalys är att KPT, BT, PDT, IPT och "ospecifik stödterapi" verkar fungera i stort sett lika vid behandling av medelsvår depression - ett av de tillstånd som omfattas av rehabgarantin. IPT fungerar lite, men signifikant, bättre än de övriga. "Ospecifik stödterapi" fungerar lite, men signifikant, sämre än de andra. Det är med andra ord dött lopp mellan etablerade terapiformer när det gäller psykologisk behandling av depression.

Om man, för en liten stund bara, ser världen i ett annat perspektiv än ett KBT-perspektiv så innehåller Anderssons metaanalys två intressanta saker. 1.Ett flertal olika terapiformer har likvärdig effekt (evidens) vid behandling av depression. 2. IPT verkar har lite högre effekt än de andra behandlingsformerna.

Det första fyndet säger mig att ett relativt stort antal patienter (de med mild till måttlig depression) rätt snabbt bör kunna erbjudas behandlingar inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Detta med tanke på att det finns många terapeuter i landet som har antingen PDT, KBT eller IPT-utbildning. Patientnyttan 1p.

Det andra fyndet är av mer teoretiskt intresse. Vad är det som gör att IPT verkar ha lite högre effekt än de andra terapiformerna? IPT har i stort sett ingen teoretisk grund vilket gör att det kan vara svårt att besvara denna fråga utan att ta hjälp "utifrån". Mentaliseringsbaserad behandling - MBT är i mångt och mycket en interpersonell behandlingsform. MBT har, till skillnad från IPT, en väldigt tydlig teoretisk grund. Här ser jag en bra möjlighet till korsbefruktning i sökandet efter svaret på frågan varför IPT fungerar som den gör. Det här är också något man tagit fasta på inom IPT. Peter Fonagy är just i denna stund inbjuden för att tala om kopplingar mellan IPT och MBT på Internationella förbundet för Interpersonell Terapi´s årliga kongress:

continuingeducation.tc.columbia.edu/default.aspx

Hmmmm hur kunde jag bli Så off-topic.. KBT-upprop>Dodo-bird>IPT>MBT. Från det specifika till det generella åter till det specifika. En post hoc röd tråd;).

Och appropå det så är väl inte "lite vad som helst" en så dum behandling mot depression? Om jag inte missminner mig ligger ES på ca 1.6 för vänta-och-se-behandling vilket är rätt nära KBT eller SSRI. Men kanske billigare?

Bättre ton? :-)

4:orna ska ha handledning minst två ggr i månaden. Vi hade 10 tillfällen / termin - hur är det mer? screenade betyder inte att de faktiskt är lättare än rehabgarantipatienterna (som ska ha lätta eller medelsvåra tillstånd).

Jag får erkänna att jag inte har tvärkoll på IPT men utifrån det jag vet ser jag följande likheter och skillnader mellan IPT och MBT:

Likheter:

- IPT och MBT fokuserar till stor del på relationellt fungerande och ´dysfungerande´.

- IPT och MBT fokuserar till stor del på nutid.

- IPT och MBT säger att terapeuter ska vara aktiva.

- IPT och MBT drar sig inte för att "hetta upp" terapisessionen.

- IPT och MBT hjälper människor att läsa av, kommunicera, och respondera på egna och andras behov i relationer.

- IPT och MBT är starkt influerade av anknytningsteori.

Skillnader:

- IPT riktar sig främst till människor utan allvarliga och komplexa trauman, och inte heller till människor med särskilt svåra och långvariga interpersonella svårigheter. MBT är mer anpassat för människor med dessa typer av problem.

- Även om det finns MBT-manualer så verkar IPT ha en högre grad av manualstyrning än MBT.

- Den teoretiska basen till MBT lägger ut texten mer inom exempelvis utvecklingspsykologi, neurobiologi, och neuropsykologi.

Kolla Handbook of Mentalization-Based Treatment, och www.mentalisering.se

Inte ´stenhårda´ manualer alltid som sagt men behandlingsprogram att följa likväl.

Allen, J. G., & Fonagy, P. eds. (2006). Handbook of Mentalization-Based Treatment. Wiley.

@Tore. Så skulle man kunna se det. Eller så kan man se det som att den som tar fler klienter lär sig mer? Det beror kanske på vad man vill se? Man skulle också kunna tänka sig att de som jobbar i vården kan tänka själva och ta sig an problem de klarar av i den takt de klarar? Men även det hänger väl på vad man vill se?

Förstår inte riktigt vad som får en att vilja jobba med psykoterapi om man anser att "Lite vad som helst" fungerar bra eller att människor med 5 poäng i kbt gör ett lika bra jobb som de med mångårig utbildning. Lika lite förstår jag dem som menar att alla terapier är lika bra. Hur troligt är det egentligen? Snarare handlar det väl snarare om att forskningen inte kommit så långt ännu.

Och framförallt vad innebär ett sådant konstaterande för dig som terapeut? Då kan du lika släppa ifrån dig ditt jobb till människor med coachdiplom eller psykosyntesare.

Rickard:

Har du några bra boktips för en god introduktion till IPT på lager?

@Hassel. I Gallatis metastudie från 2003 gick de igenom 77 behandlingstudier för depression (n = 8.020). "Behandlingseffeklten" av att stå på väntelista var upp till 1.82 (ES). Till detta lade farmakologisk behandling +.06ES och de olika psykologiska behandlingarna mellan +.36 och +.79. En signifikant skillnad men faktum kvarstår; tiden läker depression nästan lika väl som piller eller psykoterapi.

Jag tror att människor med mångårig utb ger bättre terapi än de med 5p. Det finns också visst (ganska blygsamt) forskningsstöd för att terapiutb ger effekt. Frågan om psykosyntes mm vet jag inte om den var riktad till mig? Jag är inte terapeut och har, för tillfället, inga planer på att bli det. Det verkar dock vara ett trevligt och givande jobb tycker jag.

Hmm i hela den här diskussionen måste jag säga att jag fick tankar när jag läste artikeln nyss. Jag lutar åt samma ifrågasättanden som Martin. Utan att ha någon bestämd uppfattning, så tycker jag ändå att dessa har meriter. Hm. Det är knivigt, men det är mycket som påstås i artikeln, och jag är alls inte säker på att de är korrekta. Därmed inte sagt att de är motsatsen.

Puh. Tack för det Christian! Nu känner jag mig lite mindre ensam! :-)

Jag är inte säker på att jag förstår vad ni menar när ni refererar till "vad som helst".

@ Martin har du en fullständig referens till den där studien? Jag hittar den inte. Har en (o)vana att läsa de flesta studier folk refererar till.

@ Erik kolla internationella föreningens hemsida. De har en länk till en massa IPT-litteratur där. Jag är för dåligt påläst på IPT för att kunna rekomendera någon enskild bok.

@ Christian vilken artikel är det du läst, Gallatis eller Andersson et al?

@ Erik

www.interpersonalpsychotherapy.org

Tycker du inte. Kolla under "What is IPT" och "Applications". Det finns en hel del där.

Under Applications finns bland annat en skiss över hur de ser på kopplingen till anknytningsteori.

Förlåt. Under "What is IPT" menar jag..

@Rickard: Den i Läkartidningen.

Kommer ni upp i 100 kommentarer, skickar jag valfri bok från mitt hemmabibliotek till den som skriver den 100:ade kommentaren.

@ Christian. Ah, jag tänkte nästan det. Ja man kan ha många funderingar kring ett sådant utspel.

@ Jonas jag lägger det jag ska på posten imorgon.

Martin:

Har du länk/referens till Gallatis studie från 2003? Jag blev också lite nyfiken.

@Rickard och Molle. Nix. Opublicerad studie beskriven i Grawes "Neuropsychotherapy".  

opublicerad?