Psykologiaktuellt : forskning

Psykoterapiforskningens möjligheter - Timo Hursti

Tore — Sat, 14 Mar 2009 16:35:00 GMT

Möjligheterna vi har just nu är:

1. Komplett resultatredovisning i samband med RCTs

2. Forskning kring terapeutiska processer

Vilken information kring studiens resultat behövs för en adekvat värdering av fynden?

Det finns tre aspekter att utgå ifrån.

Statistisk signifikans - är det slumpen?
Bedömning av effektens storlek
Klinisk signifikans

Vad står p-värdet för egentligen? står för att få ett liknande resultat, eller liknande eller bättre givet att nollhypotesen är sann. Vi predicerar en skillnad men testar nollhypotesen för att förkasta. Vi vill ta hänsyn till slumpens effekt och se om effekten är statistiskt signifikant. Signifikans handlar om tillförlitlighet, replikerbarhet, osv.

Vissa fel kan begås i sammanhanget. Typ 1 - förkasta en sann nollhypotes, på felaktiga grunder. Typ 2 - vi ser en skillnad som inte finns. Hade vi tillräckliga möjligheter att påvisa effekte och uppnå statistisk signifikans.

Power? Har vi tillräckligt med power? Ett kriterium - sannolikheten för typ-2 fel är högst 20%. .80 är en konvention.

Power är ingen fristående sak utan bestäms av samplestorlek. Fler deltagare ger bättre power. Signifikanskriterium ger bättra. 0.01 är bättre än 0.05 och ger bättre power. Själva effekten påverkar också. Om skillnaden är större mellan grupperna så ger det bättre power. Under planeringsstadiet så tar man hänsyn till detta. Är det stor effekt man förväntar sig så ställer det andra krav än om det är en måttlig effekt. Problem kan uppstå om man inte pratar om power i studien och man inte kommit fram till signifikant resultat. Man vet då inte vad man ska säga om resultatet. Han tar upp en studie som är gjord av Brjánn & andra. Där säger man "power was in almost all of the analysis above .90-.95.". De berättade dock inte om hur de hade planerat för power innan studien.

Om effektstorlek. Behövs för att uttrycka graden av skillnad eller samband. Ett nödvändigt komplement till signifikanstestning. Tillåter jämförelser mellan studier. Uppskattning av ES behövs för powerberäkning. Detta kan användas vid metaanalyser. Vi pratar mest om skillnader mellan grupper i ett test. Men två kurvor säger nödvändigtvis inte så mycket. Vi behöver ett standardiserat mått för att se. Cohens används främst. d = medelvärdsskillnad / poolad standardavvikelse. 0.2 = liten, 0.5 måttlig, 0.8 stor. Okontrollerad inomgrupps ES (enligt Öst - 06) bör ha andra siffror. 0.5 = liten, 0.8 måttlig, 1.1 stor.

Kvadrering av den vanliga korrelation ger andel förklarad varians.

Effektstorlekar visas upp i en studie. Han pratar om intention to treat - att de som faller bort räknas med och ger konservativa siffror.

Nu om klinisk signifikans.
Blir det verkligen en skillnad för patienten? Man utgår från den individuella deltagaren. Detta kan göras på olika sätt, man kan titta på olika saker. Man kan ha en subjektiv utvärdering eller från de i personens omgivning. Är det en tydlig skillnad? Man kan mäta andra saker som alkoholintag, frånvaro, brottsfrekvens. Eller om det är en absolut förändring - förändringens storlek, ev eliminering av symptom. Normativa jämförelser - gentemot normgrupp.

Jacobson - Truax är en klassiker i området. Man tar hänsyn till reliabiliteten för instrumentens effekt. Man jämför var personen befinner sig jämfört med den friska populationen. Kriterium A = Mpatient - 2SDpatient. Kriterium B = M-icke patient + 2SD-ickepatient. Kriterium C = mittpunkt mellan populationerna. Det kräver att man har normdata. Individen ska hamna närmare den funktionella populationen än den icke-funktionella. Kriterie B används när fördelningarna inte är överlappande (mellan norm- och patientgrupp, det är långt mellan dem). A-kriteriet har inga normdata utan bara från den icke-funktionella pop. Det ska då vara två standardavvikelser från mittvärdet.

Sammanfattningsvis. En konklusion. Vi får ut den bästa biten av studien om vi redovisar alla delarna som kan visas upp (signifikans, ES, klinisk sig). Resultatrapporterings "heliga trefaldighet".

Möjlighet 2
Men räcker det ovan? Forskning kan göras på psykoterapeutiska processer. Det är väldigt intressant att veta hur terapin funkar. Genom denna forskning så kan man utveckla mer effektiva terapiformer. Kan ge mer individualiserad behandling. Ge värdefull info till kliniker om vägen från start till mål i behandlingen.

Vad kan studeras? Förändringens form, vad som modererar effekten och vad som medierar effekten.

Formen först. Förändringen sker inte alltid linjärt, förbättringen kan komma snabbt eller efter en symtomstegring.

Eearly Rapid respons - detta ska ske senaste vid session 4. Predicerar ett positivt utfall.
Lamberts studier handlar inte om vad som sker i processen utan snarare om utbyttjande av den kliniska uppföljningen och vad det kan få för effekt - vad det kan innebära för utvecklingen. Han har arbetat med stora grupper och han har info om att det går sämre kring session 2 - om behandlaren inte ger feedback så blir det ett sämre resultat. Man kan alltså behöva titta på motivation, socialt stöd, osv.

Moderering av behandlingseffekt - en moderator specificerar för vem eller under vilka omstädnigeheter som behandlingen fungerar. Utgörs av en faktor från baslinje eller från före randomisering som har en interaktiv effekt på utfallet. Det är alltså en faktor som finns innan behandlingen börjar - något som klienten tar med sig eller någon omständighet. Interaktionen ska finnas. Det kan vara prediktor så väl som moderator (han visar olika interaktionskurvor). Moderatorn förklarar inte behandlingens effekt men skillnader som finns. Därmed har en moderator samband med en mediator.

Kunskap om moderatorer - kan tas hänsyn till vid planering av nya studier (power) - om det är så att behanlingen inte får samma effekt som förväntat. Vägleder klinisk användning av behandlinge. Kan hjälpa till att identifier subpopulationer med avvikande orsaksmekanismer eller sjukdomsprocess och på sikt utveckla diagnostisk klassificering.

Mediering - mediator identifierar möjliga mekanismer för hur behandligen uppnår sin effekt. Utgörs av en händelse eller en förändring UNDER behandlingen som korrelerar med val av behandling samt har en interaktiv eller huvudeffekt på utfallet. Det ska ske efter att behandlingen startats. Det är något som man har synat mot mycket i tidigare processforskning. Det är under 2000-talet som man skärpt kraven mot detta. Det är rimligt att det finns medieringsstudier som inte håller måttet. Mediatorn måste mätas innan utfallet! Mediatorn kan vara en kausal faktor till förändring eller bara en kovariat till förändring. En mediator som faktiskt visar på effekt blir en förändringsmekanism. Men detta är väldigt svårt att påvisa. Mediatorn kan samvariera med förändringsmekanismen. Terapeutisk allians är något som studerats mycket - men vilken mekanism är det som egentligen pågår. Man vill ju gärna studera något som är observerbart och inte bara förlita sig till instrument. Men det är väldigt svårt i vår värld där vi jobbar med abstrakta begrepp och operationaliseringar. Så status för fältet är att det finns väldigt lite resultat kring mediering.

Krav för statistisk mediering - det ska finnas en tydlig behandlingseffekt (A -> C), det ska finnas en tydlig effekt på mediatorn. Den ska vara vald i förväg och utifrån någon teori. Man kan inte bara plocka något som råkar korrelera med något i behandlingen: Det måste vara väl motiverat. Det ska vara en samband mellan mediatorn och utfallet. Medieringseffekten, sambandet A > C ska minsk när hänsyn (statistiskt) tas till mediatorn B. Något som inte är ett krav men problem är att man behöver visa att mediatorn kom före behandlingseffekten (mätas tidigare och när?).

Kunskap om mediatorer - gynner behandlingsutveckling genom ökad möjlighet till fokusering på aktiva komponenter. Ger en bättre grund till att kombinera olika behandlingar. Individuell anpassning och generellt förstå vad som ligger bakom olika störningar.

Hur påvisa tidslinjen - mediator -> utfall?

Hoffart, et al Psychotherapy Research - 09.
Betydelsen av common facotrs vid gruppbehandling av social fobi. Upptrepad mätning under 10 veckor, processvariablerna på torsdagar, suboutcome på måndagar (här försökte man kompensera för mätproblem, man visade att processvariablerna medierade senare resultat). Processvariablerna visade sig predicera utfall bättre än vice versa.

Han visar upp Hesser, Westin, Hayes och Anderssons studie i BRAT - (som jag medverkade i - woho!). Där kollar de om verbalt uttryckt acceptans och defusion predicerar minskade tinnitusbesvär. Man har mätt mediatorn vid session 2. Han gillar att man kollar efter något observerbart i rummet.

Hursti har själv tittat på BA mot depression och kollat på grad av aktivering (BADS) och kognitiv aktivitet (ATQ). Han säger att man hade behövt mäta tidigare.

Ytterligare krav för påvisad mediering eller mekanism.
- Det behövs flera studier.
- Effekt på utfallsmåttet av experimentell manipulation av mediatorn.
- Påvisad tidslinje att mediatorn ändras före utfallet
- Påvisad dos-respons relation mellan mediatorn...

Status i fältet?
Kazdin - 08. Psychotherapy research. Det finns väldigt lite och det är brister med den tidsmässiga ordningen. Hans råd är att utgå från teori, mät både mediator och utfall tidigt och upprepade gånger. Mät flera potentella mediatorer. Sök stöd från flera typer av studier. Experimentera med olika nivåer av en..

Litteraturlista för intresserade. Baron & Kenny är viktigt från 1986. Kraemer HC et al (2002) är bra för att visa på tuffare krav under 2000-talet. Arch gen psychotherapy.

LGÖ kritiserar detta starkt och säger att man inte kommer att kunna se mekanismer på väldigt lång tid. Detta är bara korrelationsstudier och det kan man inte dra slutsatser från. Han kritiserar beteendeanalysen också och säger att man även där har problem. Korrelationer. LGÖ säger att korrelationer inte räcker utan man behöver gå till experimentiella studier. Det finns ingen som har visat att man klarar av att få bättre resultat iom processoforskningsresultat.

En person tar upp WMTW och frågar LGÖ om vad han tyckte om detta. Han säger att det bara var David Clark som tittat efter två konkurrerande variabler.

PPT kommer upp på BTFs hemsida - kbt.nu.

Publicera negativa data?

Tore — Wed, 03 Oct 2007 11:49:00 GMT

I webtidningen WIRED skriver Thomas Goetz om vikten, och svårigheten, av att publicera "misslyckade data" som han kallar dark data (det får mig att tänka på choklad, men jag är sjuk så det är en normal koppling... :)). Problemen som han beskriver är att det tar en ruskig massa plats, hårddiskmässigt, att publicera misslyckade data. Vissa studier har flera terabyte med data i sina studier. Google har ett visst initiativ till att hantera detta dock. Men värre är hur företag och akademiker bygger sina karriärer på att visa lyckade data och att det kan vara en fördel att inte behöva visa att det man forskar på inte verkar ge något.

Så varför ens publicera dessa misslyckade data? Andra slipper göra samma misstag och det finns förhoppningsvis något att lära sig även av data som inte visar det vi vill se. Sedan 2002 finns det en peer-reviewed tidsskrift som heter: Journal of Negative Results in Biomedicine. Coolt va?

Skulle du kunna tänka dig att visa upp "misslyckade data" t.ex. i din examensuppsats? Om det mest handlar om en kultur kring forskning, kan vi visa vägen?

Appropå evidens och psykoterapiforskning...

Tore — Tue, 17 Apr 2007 08:19:00 GMT

Peter Ankarberg har varit en förämpe för åsikten att det finns gott stöd för PDT. Nyligen så började Billy Larsson, doktorand vid GU, kritisera Ankarbergs artikel som finns publicerad på RPCs hemsida. Nu har Ankarberg svarat på kritiken och säger "Enligt Larsson är mitt syfte med artikeln inte att belysa hur läget ser ut för psykodynamisk psykoterapiforskning utan istället rent propagandistiskt. Med några undantag saknar Larssons kritik saklig grund." Ankarberg menar att terapiforskningen är mer debatterad och omstridd än vad Larsson påstår och att t.ex. "Det tyska vetenskapsrådets slutsats är att psykodynamisk psykoterapi i upp till hundra timmar är en vetenskapligt grundad behandling vid psykisk ohälsa inom samtliga större diagnosområden för vuxna. Detta är en mer omfattande slutsats än den som presenteras i min artikel." Vidare så erkänner Ankarberg att han har feltolkat vissa artiklar men att det även gäller för Larsson. Slutligen säger han "Både jag och Larsson ger emellanåt en missvisande bild av de studier vi refererar. Larssons bild av hur omfattande mina brister är i detta avseende är dock överdriven.".

Larsson svarar i sin tur på det inlägget med att ifrågasätta varför Ankarberg inte svarar på den dräpande kritiken att Ankarberg inte "(1) att skilja mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans för att kunna utvärdera hur effektiv en viss behandlingsform är; (2) att referera till minst två oberoende studier för att kunna påstå att stödet för en viss terapi ska vara i närheten av att ha "starkt stöd"; (3) att bedöma kvalitén på de studier man refererar till; samt (4) att skilja mellan om det är den standardiserade formen av psykoterapin som har fått stöd i en studie, eller om det rör sig om en speciell variant av terapiformen. Med olika exempel visade jag hur Ankarberg inte levde upp till dessa krav. Men här uppstår den första märkligheten med Ankarbergs kommentar; han väljer att inte säga något alls till sitt försvar på dessa punkter."

Vidare kritiserar Larsson Ankarbergs val av referenser. Istället för att använda sig av etablerade så väljer han tyska vetenskapliga rådets. Hur värderar de forskningen?: "Jo, [genom] olika sammanställningar gjorda av tyska psykoanalytiska föreningar! Till skillnad från SBU har alltså det tyska vetenskapliga rådet inte gjort någon självständig värdering av psykoterapiforskningen, utan nöjt sig med partsinlagor.....".

Larsson sågar vidare olika referenser och ifrågasätter åter igen att Riskföreningen PsykoterapiCentrum låter Ankarberg vara en förkämpe då han till och med hävdar att PDT har bättre evidens än KBT (som torde vara något mer beforskat).

Tja.. troligtvis slutar inte diskussionen här. Ruskigt intressant att få tillgodogöra sig psykoterapiforskningen genom att titta på boxningsmatch....

Vad är KBT?

Tore — Wed, 22 Nov 2006 13:37:00 GMT

Skinner och Beck

BT = Beteendeterapi (utgår från inlärningspsykologi)

KBT = Kognitiv beteendeterapi (använder tekniker från BT och ibland beteendeanalys, även även kognitiva tekniker och förståelse för patologi, t.ex. Becks förståelse för tankeförvrängningar)

KT =Kognitiv psykoterpi. I Sverige har det varit i utveckling av Carlos Perris med flera. Vetenskapligt vilar teorin på anknytningsteori men tar tekniker från Beck, med flera. Schema-terapi som är i ropet idag liknar i viss del denna gren av svensk KT.

CBT = Internationell användning av KBT som är influerad av Beck snare än inlärningspsykologiskt. Man använder sig av exponeringsövningar i terapin men inte beteendeanalys. Generellt sagt.

KBT är inte enkelt att prata om. Vad är det? KBT är för vissa samma som kognitiv terapi och för andra mest beteendeterapi plus lite andra kognitiva interventioner. Problemet ligger i att leta fram vilken underliggande teori som används för att beskriva psykopatologi och vilka tekniker som ska användas. Historiskt sätt så lyckades inte BT att hantera kognitioner. Vad folk tänker kan ses som beteenden men förståelsen för tankar sågs som fattig. Skinners förklaring av språklig förmåga i Verbal Behavior dög inte och slaktades av Chomsky som menade att språklig förmåga är medfött och inte inlärt. Beck, med sitt ursprung som psykodynamiker och Ellis hade börjat tänka om tankar i banor kring tankeförvrängningar. Att vissa tankar är orealistiska och bör ifrågasättas. Om de orealistiska tankarna förändras till bättre tankar så försvinner depressionen, det som Beck först arbetade med. CBT föds. Man behåller det goda med exponering från BT och utvecklar modellen med den nya förståelsen om tankarnas stora betydelse. Behavioristerna var inte alla avigt inställda mot tankar men menade att det var beteenden som andra och inte i sig värt extra mycket uppmärksamhet. Dessutom så går det inte direkt att observera och blir därför en sekunda vara.

Tiden går och Beck har nyligen fått ett medicinskt pris som erkännelse för sina framsteg inom psykoterapin. Fem miljoner människor ska ha gått i "hans" terapi. Något som dock inte klingar lika väl är att den teoretiska grunden till CBT har ifrågasatts starkt. Ursprunget till det är en studie av Jacobson & al från 1996. Tanken var att man skulle se på skillnader mellan CBT, BT utan C:et och CT. En komponentanalys som visade det förvånande resultatet att den kognitiva delen presterade lika väl som den med bara beteendefokus. Kelly Wilson, som beskriver sig som radikalbehaviorist, höll en workshop i Stockholm i oktober 2006, berättade att forskarna kring denna studie hade analyserat resultet om och om igen för att finna vad som var fel med dessa data. Hur kunde inte kognitiv terapi ge något mer, inte ens vid uppföljningen två år senare? Det var ju den egentliga orsaken till varför man sökte sig till den kognitiva terapin. För att kunna få något mer utöver beteendeterapin.

Beteendeterapier har nu dessutom kommit i en tredje våg i form av ACT, DBT, IBCT, MI, FAP, m.fl. Grundforskning från RFT om språket utifrån ny behavioristiskt forskning söker nya vägar att förstå språk och i förlängningen även psykoptaologi. Är det KBT?

Det senaste numret av Behavior Therapy har ett antal artiklar som handlar om kognitiv processande av information. I den sista artikeln skriver Andrew Mathews om att vissa kanske inte vill se sådana artiklar i en sådan tidning men att han vill uppmärksamma att det finns ny forskning som visar på att den kognitiva forksningen visar på lovande resultat. Det kanske är så att den kognitiva terapin inte bara är sprungen ur huvudet på Aaaron Beck utan även har relevant forskning bakom sig.

Hur ska man då använda begreppet KBT? Ska det spegla internationell användning av begreppet eller ska det vara en svensk angelägenhet. Debatten går hårt bland annat på KBT-listan, en mailinglista hos Beteendeterapeutiska föreningen. Den mer kognitivt orienterade föreningen SFKPT bytte precis namn till SFKBT. Vem äger rätten till namnet och vad ska ordet betyda?

Vad tycker jag? Jag är förtjust i ACT men var tidigare helt såld på den kognitiva psykoterapin (inte KBT utan internationell CBT). Mig spelar det inte så stor roll vad man kallar saker. Det är dock viktigt för mig att forksningen visar vägen om vad som är effektivt. Vad man inte får glömma är att CBT har goda resultat i ett flertal studier. Men vad är det som är den aktiva komponenten som gör skillnanden? Det vore intressant att få veta mer om.

Vill du läsa mer? Läs då gärna:

* Niklas Törnekes artikel i Sokraten om KT, KBT, KPT och BT; ett försök att rita en karta.

* Intervju med Poul Perris i Sokraten om bytet av namn på SFKPT till SFKBT.

* Beteendeinriktad artikel om varför beteendeterapin misslyckades första gången när det kognitiva inträdde. Diskuterar bland annat depression och resultaten av Jacobsons studie.

http://www.uwm.edu/~jkanter/BAT2004.pdf