Marie Söderström (leg. psykolog) har jobbat i 8 år med personer med sömnbesvär. Det är inget konstigt med att inte kunna sova ibland, men vid långvariga besvär kan bieffekter såsom trötthet, irritation, koncentrationssvårigheter och/eller nedstämdhet uppstå. Detta leder i sin tur till oro och obehag vilket ytterligare spär på sömnbesvären.

I mångt och mycket vad gäller sömn är det svårt att veta vad som är hönan och vad som är ägget. Har jag mer ont i kroppen för att jag sover dåligt, eller sover jag dåligt för att jag har ont i kroppen?

Stress benämns i Maries föredrag som "den stora sömnförstöraren" och stressen i samhället har de senaste 10-20 åren förändrats. Det är ett högt tempo, höga prestationskrav och man är genom mobiltelefoner och internet hemma aldrig riktigt avskärmad från jobbet. "Nästan alla mina patienter visar den här bilden, hög belastning under lång tid". Sömnen förändras fysiologiskt med ålder och blir lite ytligare och kortare. Dock var ålderskillnaderna mycket större på 80-talet medan unga idag uppvisar nästan lika stora sömnbesvär som äldre populationer. 

En viktig del i behandling av sömnbesvär är psykoedukation, där man går igenom varför sömn är viktigt. Sömn är en återhämtning för hjärnan där hjärnan laddar upp energi och minnet "uppgraderas", främst under djupsömn. Sömn fungerar även som en reparation av kroppen där immunförsvaret aktiveras och uppbyggande hormon insöndras.

En av de viktiga styrfaktorerna för sömn är dygnsrytmen. Den biologiska klockan har sitt centrum i mellanhjärnan och ställs in med hjälp av ljus och mörker. Dock kan vi även påverka dygnsrytmen med våra beteenden, exempelvis när vi är aktiva på dygnet och hur vi väljer att exponera oss för exempelvis ljus och mörker. Talgspottskörteln utsöndrar sömnhormonet melatonin vilket sker just vid mörker.

Alla vaknar ca 5-6 gånger per natt när sömncykeln går upp över R.E.M-stadiet (Rapid Eye Movement). Vid sömnbrist ser sömncykeln annorlunda ut med mer djupsömn, vilket gör att vi faktiskt kan ta igen sömn nästkommande natt.

De flesta av oss har hört talas om att man ska sova 8 timmar, men detta är inte den rätta mängden för alla.

Och vad betyder då våra vanor för sömnen? Exempelvis har koffein 6-8 timmars halveringstid. Detta innebär att vi efter 24 timmar faktiskt har 12 % kvar av det koffeinet i vårat system. Detta gäller inte bara kaffe utan även exempelvis coca-cola vilket, kan utgöra en stor del av framförallt ungdomars och unga vuxnas vätskeintag. När det kommer till alkohol blir de flesta trötta när det kommer till alkohol. Tyvärr finns det en rekyleffekt som innebär att när alkoholen går ur kroppen reagerar vi med det motsatta till trötthet, nämligen vakenhet. Effekten blir alltså att du mycket väl kan somna lättare efter att ha druckit alkohol, men att sömnen inte blir lika djup och mer orolig.

Vår sömn, både djup och längd, styrs av tre faktorer som Marie kallar "Sömnformeln":

1. Tiden vi är vakna. Detta styr hur stort vårt sömnbehov är och då även hur lätt vi somnar och hur djupt vi kommer att sova.
2. Tiden på dygnet. Till följd av exempelvis utsöndring av sömnhormon i relation till mörker/ljus.
   
3. Stress-/aktiveringsnivån. Detta kan påverka att vi inte kan somna även om man varit vaken en viss tid.
   

• Sömnteori, psykoedukation
• Hitta orsakerna till problemen. Detta särskiljer särskilt KBT från medicinering!
• Stegvis förändring. Många som söker hjälp vill ha hjälp direkt och befinner sig i en akut situation. Därför är det viktigt att påpeka att detta är en gradvis förbättring som tar ett tag att genomföra. 
• Hemuppgifter och dagböcker. Dels för att exponeras för sina egna vanor och dels för att bättre förstå patienten.
  
• Sömnmedel. Teori samt hur man hanterar det i praktiken.

En del av analysen är utifrån sömnformeln där man kartlägger hur patienten förhåller sig och agerar inom de olika områdena. En mer funktionell analys består av att kartlägga i vilka situationer besvären uppstår, varför man gör som man gör kring sömnen samt vad det får för konsekvenser på kort såväl som lång sikt. 

Sömnsvårigheterna vidmakthålls genom att de leder till oro som i sin tur leder till kompensatoriska beteenden, i form av att man exempelvis undviker att lägga sig, somnar med radion på, använder sömnmedel, går upp och duschar, tar tupplurar, utför ritualer eller lägger sig tidigt.  

Fysiologiska reaktioner, beteenden, tankar och känslor hänger ihop när det kommer till sömn och påverkar alla varandra. Det är viktigt att kartlägga vad man kan påverka och hur den onda cirkeln ser ut för att lyckas komma ur den. En viktig del i det arbetet är att sätta upp mål och stegvis jobba mot det.

Maries sömnbehandlingsprogram följer detta schema med övningsexempel inom paranteser:

1. Sömnteori
2. Analys
3. Bygga grunden (regelbunden sovrytm, andning)
4. Oron som stjälper (kvällsrutin, mindfulness, stimuluskontroll)
   
5. Dagen påverkar natten (balans mellan vila och aktivitet, stresshantering)
   
6. Stärk sömndrive (sängtidsrestriktion, dagsljus på morgonen) och
   
7. Utmana oro (hantera orostankar, gå emot oron, acceptans)
   

Genom att inte spendera mer tid i sängen än när man faktiskt sover är effektivt!

Farmaka

Detta är det vanligaste sättet att behandla sömnbesvär, med de vanligaste preparaten vid namn Imovane, Stilnoct och Sonata som är bensodiazepinliknande läkemedel. 

Vad kan då farmaka ha för biverkningar?

• Residualeffekter - dagen-efter-dsedering ("baksmälla")
• Reboundeffekt - sömnstörning vid uppehåll/utsättning.
  
• Toleransutveckling - tvingas gå upp i dos för samma effekt.
  
• Missbruk

"Tablettpsykologi"

1. Ofta rekommenderas att man ska ta tabletter vid behov, vilket leder till tankar om huruvida man har behov eller inte!
2. Detta leder till att man kämpar för att inte ta medicin och att man till följd av detta kan sova dåligt
3. När man har sovit dåligt några nätter tar man tabletten som tillsammans med sömnbristen ger extra god effekt.
4. Nästa natt tar man ej tablett vilket leder till reboundeffekt och sämre sömn
5. Ett varannandsagsmönster har skapats vilket lätt sker
6. Och man har därmed kopplat god sömn till tabletter
7. Och drar slutsatsen att det är tabletter man behöver!

Detta kan motverkas genom att man bestämmer behandlingsperioden i förväg, konstanthåller dosen och tidpunkten (i alla fall ett tag för att observera medicinens påverkan!), och stegvis trappar ner dosen. Maries erfarenhet är att även om detta kan följas av en liten dipp så blir sömnen bättre med mindre dos efter ett tag. Det är även viktigt att avkatastrofiera tabletterna och påpeka att det dels är helt ok att ta en tablett och dels att det också är helt ok att inte alltid sova så bra. 

Jämförelse sömnmedel och KBT

• Sömnmedel ger effekt snabbare
  
• Likvärdiga resultat på kort sikt (4-8 veckor)
• KBT bättre över tid (6-24 månader)
• Vid utsättning av sömnmedel försvinner ofta effekten
• Medan efter avslutad KBT fortsätter sömnen att förbättras! 

Marie Söderström är aktuell med boken "Sömn: sov bättre med kognitiv beteendeterapi" som ni kan läsa vidare i om detta låter intressant! Kolla även in www.kbtcentralen.se för ytterligare information om Marie och hennes arbete.